Entrevista con el Dr. Christophe Fournier, presidente internacional de Médicos Sin Fronteras.
Por MSF
El Dr. Fournier explica por qué la respuesta global a la pandemia H1N1 a corto plazo no debe sólo centrarse en la vacuna, sino en reducir la mortalidad mundial mediante la detección y el tratamiento de los casos más severos. Asimismo argumenta por qué el acceso a la futura vacuna debe basarse en las necesidades médicas y no en el poder de compra de los países de ricos.
¿Se están dando casos de gripe A (H1N1) en los países en desarrollo donde trabaja Médicos Sin Fronteras?
En África, una docena de países desde Suráfrica y Sudán hasta Costa de Marfil y Etiopía han reportado casos confirmados de H1N1. Algunos países africanos no han declarado ningún caso, pero esto hay que tomarlo con precaución porque muchos países no disponen de las pruebas de laboratorio para confirmarlos. En Latinoamérica y Asia se han declarado casos en casi todos los países donde trabaja Médicos Sin Fronteras (MSF), incluyendo Sri Lanka, Myanmar y Afganistán.
Los equipos de MSF todavía no han confirmado casos en sus proyectos, ni han visto un aumento de las infecciones respiratorias que puedan indicar casos no detectados. De momento, el número de casos globales declarados en África sigue siendo bajo. Es difícil predecir cuándo se puede expandir el brote, pero tenemos que movilizarnos y estar preparados.
¿Qué posibilidades hay de un impacto masivo de la enfermedad en los países en desarrollo?
En primer lugar, tenemos que reconocer que sigue habiendo muchas incógnitas sobre esta pandemia. Tenemos que ser prudentes con las predicciones, pero como profesionales médicos, también debemos estar alerta y prepararnos ante posibles escenarios.
Éste es un nuevo virus contra el que los humanos, especialmente los más jóvenes, parece que no tienen defensas. Así que el número de personas infectadas probablemente será muy alto. Algunos epidemiólogos estiman que podría infectarse hasta el 30% de la población mundial, con una tasa de mortalidad de hasta un 0,5%.
Aunque por ahora esta gripe sea relativamente suave, es difícil determinar hasta qué punto es letal porque posiblemente se ha subestimado el número de casos. Pero incluso si, siendo conservadores, le atribuimos una tasa de mortalidad que no supere el 0,1% de los afectados, es probable que esto signifique muchas muertes si no se identifican y se tratan los casos severos. Los grupos de riesgo como los jóvenes, las mujeres embarazadas y los enfermos crónicos con sistemas inmunológicos debilitados serán los más afectados.
¿Cuál debe ser la respuesta prioritaria ante la pandemia en los países en desarrollo: vacunación o tratamiento?
Desde un punto de vista médico, la única forma apropiada de responder a una pandemia es a escala mundial. Los que tienen mayor riesgo de morir a causa de esa enfermedad deben tener prioridad para la vacuna o el tratamiento, estén donde estén.
Según nuestra experiencia, la estrategia adecuada en caso de epidemia debe desarrollarse en dos frentes: primero, fortalecer las medidas de higiene y control de la infección para prevenir la expansión del virus y, segundo, tratar a los enfermos para limitar el número de muertes. En el caso del H1N1, que se trasmite muy rápido y muy fácilmente, aislar a los pacientes infectados no es una opción efectiva. Los países más afectados, como Estados Unidos y el Reino Unido, ya la han abandonado.
La inmunización también es una forma de detener la propagación del virus. En el caso del H1N1, la vacuna todavía no está lista. Actualmente está en fase de desarrollo clínico y la producción masiva no será posible hasta septiembre. Así que es probable que la vacuna no esté disponible para abordar seriamente la primera ola de la epidemia. Además, en este caso debemos cuestionarnos el impacto de una campaña de vacunación en la curva epidemiológica cuando la epidemia ya está avanzada: el virus se seguirá extendiendo rápidamente y posiblemente cause la muerte de pacientes, a pesar de los esfuerzos para proteger a los grupos de riesgo y de organizar campañas masivas de vacunación.
Si queremos reducir la mortalidad que causará la pandemia del H1N1, no podemos confiar sólo en la vacuna. Debemos centrarnos en identificar y tratar los casos más severos. Para los más graves con riesgo de muerte, en particular aquellos con infecciones respiratorias agudas secundarias, habrá que disponer en todas partes de importantes cantidades de antibióticos estándar y, cuando sea posible, de oxígeno.
Dada la rápida propagación de la pandemia y las muchas incógnitas sobre su evolución, los equipos médicos deben estar preparados para una flujo masivo de pacientes. En muchos países donde trabajamos, la falta de personal de salud, medicinas y suministros es un serio motivo de preocupación. Estar preparados por los casos más graves debe ser una de nuestras máximas prioridades.
Así pues, ¿no podemos confiar en las vacunas para afrontar la epidemia en los próximos meses?
Claramente, la inmunización no será la solución para reducir la muertes que causará la pandemia a corto plazo. Por eso ahora debemos concentrarnos en identificar y tratar los casos más graves, y no esperar a la vacuna.
Además, en los próximos meses no habrá suficientes vacunas para responder a las necesidades de los países en desarrollo. Aunque todas las compañías que actualmente pueden producir la vacuna dedicaran toda su capacidad a ello, no podrían producir suficientes vacunas para todos en los entornos más pobres. Y los países ricos de Norteamérica, Europa y otros lugares ya se han asegurado que tendrán acceso a como mínimo el 90% de la producción de este año, mediante acuerdos de precompra con los principales productores.
El poder adquisitivo y no las necesidades médicas están llevando a que los países ricos monopolicen el acceso a la vacuna, incluso antes de que se haya producido.
¿Qué se está haciendo para asegurar un acceso más generalizado a la vacuna en el futuro?
Hace dos años, la OMS apeló a la solidaridad mundial para hacer frente a la gripe, pero el proceso fracasó ante la imposibilidad de llegar a un consenso para un plan de preparación global ante esta enfermedad. Por el contrario, los países desarrollados optaron por un enfoque unilateral, inaceptable ante una pandemia global.
Ahora la OMS está trabajando para asegurar una pequeña parte de la producción de la vacuna para los países pobres. Hasta el momento, la directora general de la OMS, Margaret Chan, ha conseguido negociar una donación del 10% de la producción de las vacunas de GlaxoSmithKline y Sanofi-Aventis para países en desarrollo, que representa una donación de 50 y 100 millones de dosis respectivamente a la OMS (Novartis se ha negado). Pero esto está lejos de cubrir las necesidades y tampoco está claro cómo se van a distribuir estas donaciones. Tampoco se sabe si el precio de las vacunas posteriores será asequible para quienes las necesiten.
Los primeros 150 millones de dosis de la vacuna que se han donado sólo estarán disponibles en seis meses. Así que de nuevo es cuestionable que la vacuna tenga una efecto significativo en la epidemia antes de final de año y, dado este retraso, la inmunización no es una solución a corto plazo.
Para hacer frente a la escasez de la vacuna, la OMS está aconsejando a los países pobres que inmunicen primero al personal sanitario, mientras que los países ricos se están centrando en vacunar a los principales grupos de riesgo. Este enfoque no es sólo no equitativo, sino que médicamente es poco sólido cuando se parte de la base de una escasez de producto. La estrategia debería ser emplear la vacuna según la disponibilidad para inmunizar a los más vulnerables de todo el mundo, en vez de plantearse esta cuestión después de que los países ricos ya hayan usado lo que ellos quieran.
Los líderes mundiales y la OMS tienen la responsabilidad de evitar este doble rasero en la respuesta a la pandemia. Los países ricos, las compañías farmacéuticas y las OMS deben trabajar para facilitar el acceso a la vacuna según las necesidades médicas y no según el poder económico.
También hay que hacer más para aumentar la producción en el futuro. Los fabricantes en India y en otros países están trabajando en la vacuna, pero se les podría dar apoyo técnico para acelerar el proceso. La OMS debe dar más apoyo a estas compañías en los países en desarrollo que pueden producir la vacuna, además de revisar y proponer nuevas formas de superar barreras de propiedad intelectual y de conocimientos técnicos que obstaculizan la producción. Los países desarrollados deberían hacer lo propio, en lugar de bloquear los intentos de superar dichas barreras como han hecho en el pasado.
Pero vuelvo a insistir que, con la capacidad actual de vacunación, nuestros esfuerzos deben centrarse en identificar y tratar a los que están más enfermos. Sin embargo, ahora el alcance potencial de la pandemia nos obliga a actuar a corto y a largo plazo.
Dadas las incertidumbres y las limitaciones, ¿cuáles son las prioridades de MSF?
Basándonos en evaluaciones sobre el terreno, nuestro objetivo es prestar el máximo apoyo posible a los equipos médicos, sobre todo donde los sistemas sanitarios son más débiles y frágiles, para ayudarles a responder ante cualquier posible flujo de pacientes, instaurar sistemas de manejo de casos que ya hemos preparado y asegurar que los enfermos de otras patologías no queden relegados.
Estamos dando prioridad a la preparación de emergencia para poder dar apoyo a la detección precoz y el tratamiento de casos graves. Prevemos concentrarnos en las poblaciones más vulnerables, sobre todo niños, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
Nuestra prioridad es ofrecer atención de calidad a nuestros pacientes, tratando los síntomas y prescribiendo antibióticos. Los antivirales como el oseltamivir (registrado como Tamiflu®), también producidos como genéricos y precualificados por la OMS, tienen poca efectividad si no se administran durante las primeras 48 horas tras declararse la enfermedad. Así pues, haremos un uso limitado de estos medicamentos, sobre todo porque nuestros pacientes suelen esperan mucho tiempo antes de acudir a nuestros centros.
Finalmente, más allá de los contextos donde trabajamos, debemos seguir muy atentos para poder ser reactivos ante la magnitud de la pandemia. Ante la imprevisibilidad y gravedad de la misma, incluso en los países más ricos y preparados, no podemos afirmar que los preparativos que hagamos hoy sean efectivos mañana.
