Prácticamente desconocida en el mundo desarrollado, la leishmaniasis es una infección parasitaria que afecta a más de 12 millones de personas en todo el mundo. El kala azar, la forma visceral de la enfermedad, se concentra principalmente en algunas zonas de India, Nepal, Bangladesh y África del este. El parásito lo transmite la mosca de la arena y es mortal si no se trata. No hay datos exactos, pero se estima que cada año se reportan unos 500.000 nuevos casos, la mitad de los cuales se dan en Bihar, al norte de India.
En julio de 2007, Médicos Sin Fronteras (MSF) empezó a tratar el kala azar en el hospital de Hajipur (estado de Bihar) y a dar apoyo a centros de atención primaria en el distrito de Vaishali. El tratamiento es a base de anfotericina B liposomal, comercializada con el nombre de AmBisome®, un medicamento muy efectivo, con pocos efectos secundarios y altas tasas de éxito.
Es la hora del tratamiento en el hospital de Hajipur. Los pacientes ingresados extienden los brazos mientras las enfermeras de MSF cuelgan botellas amarillas de AmBisome® de sus camas y preparan su dosis intravenosa diaria.
La enfermedad de los pobres
Rambabu Rai, de 35 años, está esperando su segunda dosis de tratamiento. Su rostro enflaquecido denota el peso perdido estos dos últimos meses, antes de empezar el tratamiento. Trabajaba de albañil en Patna cuando caí enfermo. Tenía fiebre, tosía y perdí el apetito, recuerda. Mi jefe me dijo que tomase unas píldoras para el resfriado y que mejoraría. Pero no fue así y finalmente tuve que dejar de trabajar. Apenas podía moverme.
Rambabu se arrastró de una clínica privada a otra, acumulando deudas, mientras su salud seguía empeorando. Finalmente un amigo le dijo que podía conseguir tratamiento gratuito en el hospital de Hajipur, donde le habían diagnosticado el kala azar por primera vez.
Vine aquí porque oí que el tratamiento era gratuito. Soy el único sustento de mi familia y no puedo trabajar hasta que esté bien. Gano 6.000 rupias al mes y he pedido prestadas 30.000. Espero poder volver a valerme por mí mismo muy pronto, aunque no sé cómo me las arreglaré para saldar mis deudas, afirma preocupado.
La historia de Rambabu es la misma que la de otros muchos pacientes. En Bihar, uno de los estados más pobres de India, el kala azar es endémico. Afecta mayoritariamente a zonas rurales y aisladas, donde la gente suele vivir en condiciones muy precarias. Muchos de nuestros pacientes viven en casas hechas de estiércol, rodeados de sus animales. Están expuestos a la mosca de la arena y no saben cómo protegerse. Apenas saben nada de la enfermedad y no reconocen los síntomas, explica el doctor Gaurab Mitra, que trabaja en el proyecto de MSF desde el principio.
Los pacientes suelen venir en un estadio avanzado de la enfermedad, a menudo porque tienen poco acceso a las estructuras de salud, o porque no fueron diagnosticados o tratados adecuadamente desde un buen principio.
La mayoría de ellos pertenecen a la casta más pobre; son los más pobres entre los pobres y han sido objeto del olvido más absoluto a la hora de recibir asistencia médica. Aquí prestamos asistencia médica sin discriminación. Todo el mundo recibe la misma atención sea cual sea su casta o estrato social, añade Gaurab, pero lo decisivo es poder dar un buen tratamiento.
El tratamiento más efectivo
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad son dolor de cabeza, anemia, fiebre prolongada, bazo distendido y grave pérdida de peso. El kala azar debilita el sistema inmunológico, haciendo a las personas que lo padecen más vulnerables a infecciones; los niños son el grupo de población que corre un mayor riesgo.
En la sala pediátrica del hospital de Hajipur, encontramos a Rajakalidebi sentada al lado de su hija de 9 años, diagnosticada de kala azar hace unos días.
Rajakalidebi conoce bien la enfermedad, pues ella misma la tuvo hace 20 años cuando tenía exactamente la edad de su hija. Por entonces me trataron con inyecciones de SGG, ¡eran tan dolorosas! Me salían abscesos en el lugar de la inyección, era horrible. Me alegro de que mi hija no tenga que pasar por esto, nos cuenta.
Las altas tasas de resistencia a los medicamentos más comunes como el SSG (estibogluconato de sodio) llevaron a MSF a utilizar AmBisome® como tratamiento de primera línea, a pesar de que es más caro. Esta medicación ha dado excelentes resultados, con una tasa de curación del 98% y pocos efectos secundarios. Así, MSF ha ampliado sus actividades y está suministrando este fármaco a cuatro centros de salud primaria del distrito de Vaishali como terapia ambulatoria. El equipo ha formado al personal del Ministerio de Salud y efectúa dos visitas semanales para controlar a los pacientes.
El AmBisome® ha sido una verdadera bendición para nosotros, declara la responsable clínica del Ministerio de Salud, Tranti Kumari. Antes utilizábamos SSG para tratar a los pacientes. Tenían náuseas, vomitaban, y muchos recaían o desarrollaban resistencias. Ahora es mucho más sencillo, el tratamiento es mucho más corto. Los pacientes pueden venir y volver a casa cada día, y tienen pocos efectos secundarios, añade. Sin embargo, la pobreza y la falta de educación son dos retos enormes a la hora de controlar la propagación de la enfermedad.
Salud y educación en las comunidades
A fin de mejorar el acceso al diagnóstico y el tratamiento, y de sensibilizar a las comunidades sobre esta enfermedad, MSF lleva a cabo actividades educativas e informativas. Son importantes, porque tratamos con los sectores más pobres de la población y hay un alto nivel de analfabetismo. Nuestros equipos se desplazan con dibujos y explican a la gente cómo protegerse de las moscas, utilizando mosquiteras, y dónde pueden ir en busca de diagnóstico y tratamiento, explica Hari Shankar Kumar, coordinador de educación para la salud de MSF. Un grupo de teatro también hace actuaciones por las aldeas para transmitir el mensaje.
MSF además organiza campamentos de tratamiento en otras zonas del distrito de Vaishali. En estos campamentos se proporciona diagnóstico, tratamiento y educación para la salud durante 10 días, utilizando el centro de salud primaria de la zona como base.
Tratar el kala azar con AmBisome® suele ser sencillo en la mayoría de los casos, pero MSF refiere los casos más complejos al Rajendra Memorial Research Institute of Medical Sciences (RMRIMS) en Patna, donde gestiona una sala de 10 camas. Este instituto de investigación sirve de centro especializado de referencia y apoyo, y recibe a pacientes coinfectados con tuberculosis o VIH, casos de recaídas y a personas que padecen PKDL, la forma de la enfermedad que puede llegar a desfigurar a los afectados.
En dos años, MSF ha tratado a más de 4.000 pacientes y el AmBisome® ha tenido excelentes tasas de éxito. Pero, aunque el medicamento esté disponible a un precio reducido para el tratamiento del kala azar y su fabricante, Gilead, lo haya rebajado recientemente, todavía sigue siendo caro para que el Ministerio de Salud lo pueda usar de forma generalizada en India. Se están realizando varios ensayos clínicos de terapias combinadas para tratar el kala azar, pero de momento el AmBisome® es el mejor tratamiento que hay. Es muy efectivo, de corta duración y se le han descrito pocos efectos secundarios. Nos gustaría verlo como tratamiento de primera línea del kala azar en el protocolo nacional indio, pero reconocemos que es caro. Por eso nos gustaría que el precio se redujera aún más y que se registrara una versión genérica, así sería una solución viable y asequible para el Gobierno en un futuro próximo, declara la coordinadora general de MSF en India, Liza Cragg.
